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Traitement ambulatoire de la COVID-19 : Quelles sont les options et qui y est admissible?

Par nécessité, les options de traitement de la COVID-19 ont d’abord été axées sur les patients atteints d’une forme grave de la maladie et dont la vie est en danger. Les traitements pour les patients souffrant d’une forme légère ou modérée de la maladie et présentant un risque élevé d’évolution clinique se sont révélés moins concluants. Aujourd’hui, il existe quelques options de traitement ambulatoire, notamment le traitement à base d’anticorps monoclonaux et les agents antiviraux, qui devraient contribuer à réduire le nombre d’hospitalisations et de décès dus à la COVID-19.

 

Qui est admissible au traitement ambulatoire?

Il faut conseiller à tous les patients atteints de la COVID-19 qui ne nécessitent pas de soins hospitaliers de s’isoler et de surveiller leurs symptômes. Il faut les aviser de consulter un médecin s’ils éprouvent l’un des symptômes suivants : difficultés respiratoires, douleur persistante ou pression dans la poitrine, apparition d’une confusion, incapacité à se réveiller ou à rester éveillé, peau, lèvres ou lits des ongles pâles, gris ou bleus (selon la couleur de la peau). De plus, les antipyrétiques, les analgésiques et les antitussifs peuvent aider à soulager la fièvre, les maux de tête, les myalgies et la toux.

On peut envisager un traitement médical ciblant la COVID-19 pour les patients atteints d’une forme légère ou modérée de la maladie et présentant un risque élevé d’évolution de celle-ci vers une forme grave. Cela comprend les patients âgés de 65 ans et plus, les personnes obèses, les femmes enceintes et les personnes souffrant de pathologies sous-jacentes telles que les maladies cardiovasculaires, l’hypertension, le diabète, les maladies pulmonaires chroniques, l’immunosuppression, l’insuffisance rénale chronique, l’anémie falciforme et les troubles neurodéveloppementaux. De plus, les patients présentant une dépendance à un dispositif médical tel qu’une trachéotomie, une gastrostomie ou une ventilation à pression positive non liée à la COVID-19 sont admissibles à un traitement ambulatoire.  

 

Quels traitements à base d’anticorps monoclonaux sont actuellement offerts?

Plusieurs traitements sont proposés aux patients externes à risque élevé atteints de la COVID-19 : le bamlanivimab en association avec l’etesevimab, le casirivimab en association avec l’imdevimab, le sotrovimab et le regdanvimab (pas encore autorisé au Canada ni aux États-Unis). Chaque anticorps monoclonal cible une zone spécifique de la protéine de spicule du SRAS-CoV-2 et l’empêche de pénétrer dans les cellules. Le traitement à base d’anticorps monoclonaux antiviraux est autorisé pour les patients externes atteints d’une forme légère à modérée de la COVID-19 qui présentent un risque élevé d’évolution clinique.

Administrée rapidement après l’infection, la perfusion intraveineuse d’anticorps monoclonaux peut aider l’organisme à accélérer la clairance du SRAS-CoV-2 et empêcher la progression de la maladie vers une forme grave de pneumonie liée à la COVID-19. Les anticorps monoclonaux ne sont pas efficaces chez les patients dans les sept à dix jours suivant l’infection, car la combinaison des anticorps avec les défenses de l’organisme n’a plus d’effet. Ils ne sont pas non plus efficaces chez les patients dont l’état a évolué au point de nécessiter une oxygénothérapie, car le virus a déjà envahi les voies respiratoires inférieures (et possiblement d’autres organes). Pour les patients ayant atteint ce stade, une prise en charge plus intensive est requise.

Comme chaque anticorps monoclonal ne cible qu’une petite zone de la protéine de spicule, les variants qui modifient cette zone peuvent ne pas être détectés. Par exemple, le variant Beta du SRAS-CoV-2 présente des mutations qui ont modifié les zones de la protéine de spicule ciblées par le bamlanivimab et l’etesevimab, ce qui signifie que ces derniers ne sont pas efficaces chez les patients infectés par le variant Beta. Le variant Omicron présente des mutations dans les zones ciblées par le bamlanivimab, l’etesevimab, le casirivimab, l’imdevimab et possiblement le regdanvimab.

Les tests diagnostiques de la COVID-19 ne permettent pas d’identifier le variant qui a infecté chaque individu. Les recommandations relatives à l’utilisation des anticorps monoclonaux varient donc selon la prévalence des variants en circulation dans une région. À l’heure actuelle, Omicron est le variant le plus répandu dans le monde. Par conséquent, seul le sotrovimab doit être envisagé, à moins que d’autres variants prédominent dans votre région.  

 

Quelles sont les options de traitement antiviral administré par voie orale?  

Actuellement, deux antiviraux oraux sont autorisés pour les patients externes à risque élevé atteints de la COVID-19 : le molnupiravir (Lagevrio, en cours d’examen au Canada) et le nirmatrelvir en combinaison avec le ritonavir (Plaxlovid). L’autorisation du molnupiravir est fondée sur l’essai MOVe-OUT qui s’est traduit par une réduction de 32 % des hospitalisations ou des décès. La combinaison nirmatrelvir/ritonavir a été autorisée après une analyse intermédiaire de l’essai EPIC-HR (non publiée pour le moment) montrant une réduction de 88 % des hospitalisations ou des décès. Il est nécessaire d’examiner attentivement tous les médicaments que prend un patient avant de commencer un nouveau traitement, mais c’est particulièrement important dans le cas de la combinaison nirmatrelvir/ritonavir. Un autre traitement antiviral, associant le lopinavir et le ritonavir, ne s’est pas avéré efficace chez les patients atteints de la COVID-19 et il n’est pas recommandé.

Le remdésivir (Veklury) est un autre agent antiviral qui est plus souvent administré aux patients hospitalisés sous oxygénothérapie, mais qui peut également être proposé aux patients externes à risque élevé. Cependant, le remdésivir est administré par voie intraveineuse et nécessite des perfusions pendant trois jours consécutifs, ce qui entraîne des contraintes logistiques limitant son utilisation à grande échelle.

Fait notable : les pilules antivirales orales sont plus faciles à distribuer et à administrer que le remdésivir et les anticorps monoclonaux, qui nécessitent tous une réfrigération et une perfusion intraveineuse par un professionnel de la santé. Néanmoins, comme les pilules antivirales demeurent rares, leur incidence sur la pandémie n’a pas encore été pleinement mesurée.

Les traitements destinés aux patients à risque élevé atteints d’une forme légère ou modérée de la COVID-19 devraient contribuer à réduire le nombre d’hospitalisations et de décès, et ce, dans la mesure où ces traitements sont disponibles à grande échelle et qu’ils restent efficaces contre les variants actuels et futurs.

Autres publications sur la COVID-19 présentées par les rédacteurs de DynaMed :

Cinq grandes questions sur le variant Omicron

Le molnupiravir, la pilule antivirale contre la COVID-19 : trop beau pour être vrai?

Traitement à base d’anticorps monoclonaux antiviraux contre la COVID-19 : est-ce efficace?

Pour en savoir plus, consultez la page thématique COVID-19 (Novel Coronavirus) dans DynaMed. 

L’article original a été publié en anglais dans le bulletin EBM Focus. Rédigé par :

  • Vito Iacoviello, M.D., rédacteur en chef adjoint de la section infectiologie, allergologie et immunologie chez DynaMed;
  • Heather D. Marshall, Ph. D., responsable du contenu en matière de santé publique chez DynaMed.

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À propos de l’auteur

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