Cinq découvertes scientifiques qui ont eu une incidence sur les soins cliniques pour la COVID-19

On entend souvent dire que la médecine est un art autant qu’une science. Dans un monde utopique, nous disposerions de données provenant des plus rigoureux essais randomisés diagnostiques et pronostiques pour chaque intervention thérapeutique ou prophylactique, et toutes les décisions cliniques se fonderaient sur des données probantes. Mais en réalité, la médecine est loin d’une telle utopie, et rien ne l’illustre mieux que la pandémie actuelle de COVID-19.

En très peu de temps et dans des conditions très stressantes, les travailleurs de la santé, les chercheurs et les scientifiques du monde entier ont fait avancer remarquablement notre compréhension de ce nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2, et de la maladie qu’il cause, la COVID-19.

Voici cinq découvertes scientifiques qui ont eu une incidence sur les soins cliniques prodigués pour traiter la COVID-19 :

 

1. L’analyse rapide des séquences et l’échange des données contribuent à accélérer la mise au point de réactifs diagnostiques et de vaccins 

Dans les 10 jours qui ont suivi le rapport initial décrivant une pneumonie d’origine inconnue à Wuhan, en Chine, le nouveau coronavirus avait été séquencé et son génome, diffusé sur Internet. Les chercheurs-cliniciens et les sociétés pharmaceutiques ont immédiatement commencé à concevoir des réactifs diagnostiques et des vaccins candidats. Selon la ressource ProMED de l’International Society for Infectious Diseases, le premier test diagnostique a été rendu disponible le 19 janvier, neuf jours à peine après la diffusion de la séquence génomique. De nombreux autres tests ont été mis au point et validés pour utilisation clinique au cours des mois suivants : actuellement, près de 100 tests moléculaires sont sur le marché. La fabrication et la mise à l’essai de vaccins a suivi un échéancier similaire. À la mi-juillet, 163 vaccins candidats étaient évalués; 23 faisaient l’objet d’essais cliniques, et 3 en étaient à l’étape des grands essais de phase III. Sans la technologie permettant d’isoler et de séquencer rapidement le nouveau coronavirus et sans le désintéressement avec lequel la séquence génomique a été diffusée, la capacité de détecter et de retracer les cas aurait été ralentie, la propagation aurait été plus grande, les décès plus nombreux et la capacité de concevoir des vaccins retardée.

 

2. Le décubitus ventral améliore la saturation en oxygène et réduit le besoin de ventilation mécanique 

Les preuves qui s’accumulent confirment les premiers rapports anecdotiques selon lesquels le décubitus ventral, qui consiste à coucher les patients de manière sécuritaire sur le ventre, aide ceux qui sont atteints de la COVID-19. Selon une étude publiée dans le JAMA Internal Medicine, le décubitus ventral pendant une heure a amélioré la saturation en oxygène de 19 patients atteints de la COVID-19 qui présentaient une grave insuffisance respiratoire hypoxémique sur 25. Un nombre inférieur de patients dont l’oxygénation s’était améliorée ont eu besoin d’être intubés comparativement aux patients dont l’état ne s’était pas amélioré avec le décubitus ventral. Des essais randomisés restent nécessaires pour évaluer l’efficacité du décubitus ventral et, plus particulièrement, pour vérifier s’il permet de réduire la mortalité, mais comme la manœuvre est relativement sécuritaire, on recommande d’essayer le décubitus ventral chez le patient conscient en présence d’hypoxémie persistante si l’intubation n’est par ailleurs pas indiquée.

 

3. Identification des marqueurs de coagulopathie et recommandations pour la thromboprophylaxie 

Au début de la pandémie, on a soumis les patients atteints de COVID-19 à une panoplie de tests pour comprendre cette nouvelle maladie. Une caractéristique notable était l’élévation des taux de d-dimères et de fibrinogène, qui sont souvent associés à des complications thrombotiques, telles que la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et la thromboembolie veineuse (TEV). Il est en outre devenu évident que les marqueurs anormaux de coagulopathie sont associés à l’hospitalisation aux soins intensifs et à une mortalité accrue. Suite à cette découverte, plusieurs équipes d’hématologie ont recommandé la thromboprophylaxie systématique chez tous les patients hospitalisés pour la COVID-19, ainsi que la surveillance étroite et le traitement rapide de toute coagulopathie secondaire au sepsis, de la CIVD et de la TEV. La pathophysiologie de l’hypercoagulabilité n’a pas encore été entièrement élucidée, mais une atteinte tissulaire due à un choc cytokinique chez ces patients semble plausible. 

 

4. La perte de novo des sens du goût ou de l’odorat est un indice clinique précieux

Beaucoup d’infections respiratoires présentent une symptomatologie similaire, et il est souvent nécessaire d’identifier l’agent causal dans les cas légers et autorésolutifs. Cependant, à cause de la gravité de la COVID-19 chez certains patients et de l’incidence de la pandémie pour la santé publique, il est primordial de détecter et de retracer les cas de COVID-19. Lorsque l’accès aux tests est limité, il pourrait être crucial de les réserver aux patients les plus susceptibles de souffrir de la maladie. Quelques rapports anecdotiques de patients présentant des dysfonctions olfactives et gustatives ont conduit à l’inclusion de questions à cet égard dans l’anamnèse et à des études observationnelles pour évaluer la prévalence de ces symptômes en particulier. On sait à présent que l’agueusie (perte du goût) est présente chez environ 80 % des patients atteints de COVID-19 et que l’anosmie (perte de l’odorat) en affecte environ 33 %. Étant donné que ces symptômes accompagnent rarement les autres infections respiratoires, l’agueusie et l’anosmie sont devenues des indices cliniques qui justifient un test de dépistage du SRAS-CoV-2.

 

5. ​Traitements efficaces pour les cas graves

Même s’il n’y a pas encore de traitement pour la COVID-19, deux agents se sont révélés prometteurs dans les cas les plus graves. Dans deux essais randomisés, le remdésivir, un inhibiteur de l’ARN, a accéléré le rétablissement clinique chez les patients hospitalisés pour la COVID-19; toutefois, les données probantes sont insuffisantes à ce jour pour ce qui est de la mortalité. Ces données ont conduit l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) à recommander le remdésivir chez les adultes atteints de pneumonie due à la COVID-19 nécessitant une oxygénothérapie. Le second agent recommandé par l’ASPC pour les patients atteints de COVID-19 grave qui ont besoin d’une oxygénothérapie est la dexaméthasone, un corticostéroïde. Dans un vaste essai randomisé, la dexaméthasone a réduit la mortalité à 28 jours chez les patients sous oxygénothérapie ou ventilation mécanique.

 

Découverte SUPPLÉMENTAIRE

6. Structure cristalline de la protéine S du SRAS-CoV-2 élucidée

En mars, des groupes de recherche de l’Université du Texas à Austin et des NIH ont décrit la structure de la protéine S du SRAS-CoV-2 par cryomicroscopie électronique. Étant donné que le virus utilise la protéine S pour pénétrer dans les cellules humaines, c’est une cible clé des vaccins, des anticorps thérapeutiques, des agents à petites molécules et des réactifs diagnostiques. Connaître sa structure est donc essentiel à la lutte contre cette pandémie.

 

Il y a encore tant à apprendre au sujet de ce nouveau coronavirus, et tout cela aura une influence sur notre façon de prendre en charge la maladie, y compris la pathophysiologie de l’atteinte grave, de la coagulopathie et du syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants. Une meilleure compréhension du type et de la durée de l’immunité induite par l’infection naturelle permettra aussi d’orienter les stratégies vaccinales. En terminant, nous devons nous rappeler que la recherche fondamentale en virologie et en microbiologie est essentielle, étant donné que les micro-organismes ne font pas qu’être présents dans notre univers – nous vivons aussi dans le leur!

Pour en savoir plus, consultez la page thématique COVID-19 (Novel Coronavirus) dans DynaMed. Les membres de l’AMC ont accès à DynaMed, un outil clinique d’une valeur de 399 $ US par an compris dans leurs frais d’adhésion.

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L’article original a été publié sur la plateforme EBSCO Health Notes.

Ces documents sont publiés uniquement à titre informatif. Ils ne remplacent en rien un avis médical en bonne et due forme et ne doivent pas être considérés comme des conseils médicaux ou personnels. Les auteurs s’expriment à titre personnel, et leurs opinions ne reflètent pas nécessairement celles de l’Association médicale canadienne et de ses filiales, y compris Joule. Ce sujet vous passionne? Écrivez-nous à infojoule@amc.ca.

 

À propos de l’auteur

Vito Iacoviello, M.D., est rédacteur en chef adjoint de la section infectiologie, allergologie et immunologie chez DynaMed. Heather D. Marshall, Ph.D., est une rédactrice médicale principale de la section infectiologie, allergologie et immunologie, et spécialiste des médias numériques chez DynaMed.

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